العلاج الدوائي لمرض ألزهايمر

الإرشادات السريرية لعلاج الخرف 2021 اضغطوا هنا

لا تزال أسباب التدهور الإدراكي والخرف غير واضحة. في معظم الحالات يظهر الخرف عندما يكون الضرر المتراكم في نسيج الدماغ شديدًا ويسبب فقدان الوظائف الإدراكية. ولأن خلايا الدماغ لا تكون قادرة عادةً على تجديد نفسها، فإن الخرف يصف غالبًا عملية لا شفاء منها.لا يوجد حتى اليوم علاج فعال يشفي أمراض الخرف. ومع ذلك، وعلى الرغم من عدم إمكان شفاء الخرف أو إبطاء تدهوره بصورة كبيرة على المدى الطويل، توجد علاجات يمكنها التخفيف من الأعراض السريرية وإبطاء تطورها.

النهج العلاجي المتبع يشمل

أ. إجراءات الوقاية وعلاج عوامل الخطر المعروفة. انظروا التوسع في قسمالحفاظ على صحة الدماغ والوقاية من الخرف.

ب. علاجًا عرضيًا للاضطرابات الإدراكية والأعراض النفسية والاضطرابات السلوكية. العلاج العرضي لا يؤثر في أسباب المرض، بل في أعراضه.

ج. علاجات تؤثر في أسباب المرض وتغيّر مساره.

د. علاجات غير دوائية، ودعم مقدّمي الرعاية.

أدوية عرضية لمعالجة الأعراض الإدراكية والنفسية والسلوكية

أدوية لمعالجة الأعراض النفسية والسلوكية

الأعراض النفسية والسلوكية، مثل الاكتئاب واللامبالاة والأفكار الوهمية والهلوسات والهياج والقلق وغيرها، شائعة جدًا في جميع أنواع الخرف، وكثيرًا ما تسبق تراجع الذاكرة أو الوظائف الإدراكية الأخرى. وقد تنتج هذه الأعراض من عوامل مختلفة: المرض نفسه، والاستجابة العاطفية للمرض، والعوامل البيئية مثل سلوك المقربين، ومرض إضافي مثل التهاب المسالك البولية، والألم، وعدم الارتياح، والملل. الخط الأول في التعامل مع هذه الأعراض غير دوائي، ويشمل استيضاح كيفية ظهورها، تدريجيًا أم بصورة حادة، وفحص الحالة الصحية والبيئية للشخص، وتحديد العوامل التي قد تزيد الأعراض أو تخففها. وقد طُورت معظم الأدوية المتاحة أصلًا لأمراض أخرى. وعند الأشخاص المصابين بالخرف تكون هذه الأدوية أقل فعالية وقد تسبب آثارًا جانبية. ينبغي التفكير في استخدامها فقط بعد استنفاد وسائل العلاج غير الدوائي، وموازنة الضرر المحتمل الذي قد يلحق بالشخص مقابل معاناته ومقابل تأثير سلوكه في منظومة الدعم المحيطة به.

فيما يلي تناول محدد للعلاج الدوائي للأنواع الشائعة من الاضطرابات السلوكية في الخرف، أو للاضطرابات التي تسبب أكبر قدر من الضيق.

العلاج الدوائي للاكتئاب لدى المصابين بالخرف:الدراسات التي أُجريت على مرضى يعانون من الاكتئاب خلال أمراض الخرف لا تدعم بصورة قاطعة العلاج بالأدوية المضادة للاكتئاب. كما لا تتوفر معلومات كافية عن المدة المثلى للعلاج. وينبغي أن يعتمد قرار التدخل الدوائي على شدة الاكتئاب، والحالة الصحية للشخص، والأدوية الأخرى التي يتناولها، والأعراض الاكتئابية التي تظهر لديه.

الخيارات الدوائية لمعالجة الهياجلدى الأشخاص المصابين بالخرف تشمل مضادات الاكتئاب، ومضادات الذهان مثل Risperidone وOlanzapine، أو أدوية مهدئة من عائلة البنزوديازيبينات مثل Lorivan أو Vaben. تكون هذه الأدوية فعالة أحيانًا، لكنها تنطوي على مخاطر، منها السقوط وزيادة خطر الوفاة أو الأحداث الوعائية الدماغية وتفاقم الحالة الإدراكية، ولذلك ينبغي موازنة استخدامها مقابل الفائدة المتوقعة. ومؤخرًا أُجيز الدواء المضاد للذهان Rexulti (Brexipiprazol) لعلاج حالات الهياج لدى المرضى المصابين بمرض ألزهايمر. وتنطبق عليه أيضًا القواعد والاعتبارات التي تنطبق على سائر مضادات الذهان لدى الأشخاص المصابين بالخرف.

القنب الطبي: أقرت وزارة الصحة استطباب العلاج بـالقنب الطبي(مستحضرات غنية بـCBD لا بـTHC) للمرضى المصابين بالخرف الذين يعانون من اضطرابات سلوكية شديدة لم تستجب للعلاجات المتبعة.

اضطرابات النوم الشائعة المرتبطة بالخرف والتوصيات العلاجية : يعاني كثير من كبار السن من مشكلات في النوم، لكن الأمر يكون عادةً أصعب لدى الأشخاص المصابين بالخرف. تميل اضطرابات النوم إلى التفاقم مع زيادة شدة الخرف، وقد تؤثر في ما يصل إلى 25% من الأشخاص المصابين بخرف خفيف إلى متوسط ونحو 50% من الأشخاص المصابين بخرف شديد.

تشمل اضطرابات النوم الشائعة:

* نعاس مفرط خلال النهار وأرق يظهر في صعوبة الاستغراق في النوم، والنوم المتقطع، والاستيقاظ المبكر. ومن المظاهر الأخرى في الخرفمتلازمة الغروب  sundown syndrome التي تظهر أساسًا قرب المساء أو أثناء الليل. قد يشعر المرضى بالهياج والقلق والعدوانية والارتباك. وقد يحدث تجوال أثناء الليل، مما يزيد خطر السقوط والإصابات.

* انقطاع النفس الانسدادي أثناء النومشائع أيضًا لدى الأشخاص المصابين بالخرف. ويظهر انقطاع النفس الانسدادي أثناء النوم في توقفات متكررة للتنفس أثناء النوم، واستيقاظات ليلية، ونوم غير منعش.

* اضطراب سلوك نوم حركة العين السريعة REM (REM sleep Behavior Disorder):نوم REM (اختصار لـ«حركات العين السريعة») هو مرحلة النوم التي نحلم خلالها. في نوم REM الطبيعي يكون الجسم في حالة شلل للأطراف. لدى من يعانون من اضطراب نوم REM لا يحدث شلل العضلات، مما يؤدي إلى حركة زائدة (تحريك اليدين والساقين والسقوط). ويشيع اضطراب نوم REM في الخرف المصحوب بأجسام ليوي.

تؤثر اضطرابات النوم سلبًا في جودة حياة الشخص المصاب وتثقل على مقدّم الرعاية. ولتحسين جودة النوم يُنصح بما يلي:

* معالجة الأمراض والحالات الخلفية: فقد تسبب حالات مثل الاكتئاب أو انقطاع النفس أثناء النوم أو متلازمة تململ الساقين مشكلات نوم.

* الحفاظ على روتين يومي،مواعيد ثابتة للأكل والاستيقاظ والنوم وُجد أنها مفيدة.

* ينبغي تجنب استخدام المواد المنبهة مثل الكحول والكافيين والنيكوتين، التي قد تسبب فرط اليقظة. ويُنصح بتقليل استخدامها، خصوصًا في الليل.

* يُنصح بتجنب مشاهدة التلفاز خلال فترات الاستيقاظ ليلًا.

* النشاط البدنيموصى به وقد وُجد أنه مفيد لتحسين جودة النوم.

* يُنصح بالحد من مدة القيلولة نهارًا (بما لا يزيد على ساعة نوم واحدة).

* أجواء هادئةفي المساء تحسن جودة النوم. وقد وُجد أن القراءة بصوت مرتفع، وتشغيل موسيقى هادئة، ودرجة حرارة غرفة مريحة تحسن جودة النوم.

* الإضاءة: وُجد أن التعرض لضوء ساطع في ساعات المساء يخفف اضطرابات دورة النوم واليقظة لدى الأشخاص المصابين بالخرف. كما وُجد أن الإضاءة الكافية أثناء الليل تقلل الهياج والسلوك العدواني في البيئة المظلمة. وقد يساعد التعرض المنتظم لضوء النهار في علاج انقلاب الليل والنهار.

* العلاج الدوائي: بعض مضادات الاكتئاب، مثل Bupropion وVenlafaxine، قد تسبب الأرق. مثبطات الكولينستيراز، مثل Donepezil، قد تحسن الأعراض الإدراكية والسلوكية لدى الأشخاص المصابين بألزهايمر لكنها قد تسبب أيضًا الأرق. تناول الدواء في موعد لا يتجاوز وجبة العشاء يحسن النوم عادةً. وفي كل ما يتعلق بالعلاج الدوائي ينبغي استشارة الطبيب.

* العلاج بالميلاتونين: قد يحسن الميلاتونين جودة النوم ويخففمتلازمة الغروبلدى الأشخاص المصابين بالخرف.

* أدوية النوم: رغم غياب الأدلة الداعمة في الأدبيات لاستخدام أدوية النوم لدى مرضى الخرف، تُستخدم عمليًا بصورة متكررة أدوية من عائلة البنزوديازيبينات (مثل Bondormin)، وأدوية من عائلات أخرى (مثل Zolpidem)، والميلاتونين، ومضادات الذهان (مثل Seroquel)، أو مضادات الاكتئاب (مثل Miro). ومؤخرًا يُسوّق في إسرائيل دواء Dayvigo (Lemborexant)، الذي تختلف آلية عمله عن آلية الأدوية الأخرى. يقلل Dayvigo الدافع إلى فرط اليقظة وقد يفيد الأشخاص الذين يجدون صعوبة في الاستغراق في النوم و/أو يعانون من الأرق.

توصية: قبل اتخاذ قرار بشأن علاج دوائي لاضطرابات النوم، يجب استشارة الطبيب والتأكد من عدم وجود سبب آخر لاضطراب النوم (مثل ضيق التنفس بسبب قصور القلب) أو غياب قواعد النوم الصحي (مثل النوم الكثير خلال النهار). وفي كل حالة تُعطى فيها أدوية للنوم، بغض النظر عن آلية عملها، يجب متابعة النعاس المفرط أثناء النهار والتأكد من عدم انخفاض الثبات وعدم ارتفاع خطر السقوط.

أدوية لمعالجة الأعراض الإدراكية والسلوكية

تستند العلاجات القائمة إلى ما هو معروف عن الآليات المرضية في مرض ألزهايمر. يتميز مرض ألزهايمر بترسبات بروتيني بيتا-أميلويد وفوسفو-تاو، اللذين يُعدان سامين لخلايا الدماغ. ويؤدي الضرر الخلوي إلى اضطراب عمل الخلايا وقدرتها على إفراز النواقل العصبية (النيوروترانسميترات). والنواقل العصبية جزيئات مسؤولة عن التواصل بين الخلايا العصبية في الدماغ.

في المراحل المبكرة من مرض ألزهايمر تتضرر الخلايا المسؤولة عن إفراز الناقل العصبي أستيل كولين. ويترافق نقص الأستيل كولين مع تراجع التركيز والذاكرة، ويزداد مع تقدم مرض ألزهايمر.

دونيبيزيل، ريفاستيجمين، ريمينيل

ترفع أدوية Donepezil (Aricept، Asenta، Memorit، Donepezil)، وRivastigmine (Exelon في الكبسولات واللصقات)، وGalantamine (Reminyl) مستوى الأستيل كولين في الدماغ عن طريق تثبيط تفككه. يتحلل الأستيل كولين طبيعيًا بواسطة إنزيم يسمى أستيل كولين إستيراز. تثبط الأدوية المذكورة هذا الإنزيم، ولذلك تسمى مثبطات أستيل كولين إستيراز.

تشمل الآثار الجانبية المشتركة لهذه الأدوية الغثيان والقيء والإسهال وفرط التعرق، وترتبط عادةً بالجرعة. وقد يساعد رفع الجرعة تدريجيًا و/أو التحول إلى مثبط آخر، أو إلى مستحضر يُعطى بطريقة مختلفة مثل اللصقات، في الوقاية منها. أظهرت الدراسات السريرية تحسنًا في وظائف الانتباه والتركيز والذاكرة لدى مرضى ألزهايمر الذين عولجوا بهذه الأدوية. يستمر تأثير الأدوية نحو سنتين وأحيانًا أكثر. وقد يؤخر العلاج الحاجة إلى إدخال المريض إلى مؤسسة تمريضية. كما ثبتت فعالية متوسطة لهذه المستحضرات لدى مرضى الخرف الوعائي والخرف الناتج عن أجسام ليوي. مثبطات أستيل كولين إستيراز معتمدة في إسرائيل لعلاج مرض ألزهايمر فقط، وهي مشمولة في سلة الخدمات الصحية وتباع تحت أسماء تجارية مختلفة.

ميمانتين

ناقل عصبي آخر يختل عمله هو الغلوتامات. الغلوتاماتأحد أكثر النواقل العصبية شيوعًا من حيث الكمية في الدماغ. ووظيفته تنبيه خلايا الدماغ إلى النشاط. مع تقدم المرض وتلف الخلايا في أدمغة المصابين بمرض ألزهايمر، تصبح فعالية الغلوتامات سامة. الدواءMemantine (Memox، Ebixa، Namenda، Axura) يثبط مستقبلات الغلوتامات ويحد من التأثير المرضي لارتفاع مستوى الغلوتامات في عمل خلايا الدماغ. وقد وُجد أن علاج Memantine يبطئ التدهور الإدراكي ويحسن الاضطراب السلوكي لدى المرضى المصابين بخرف متوسط إلى شديد. الآثار الجانبية الشائعة: آلام البطن والإسهال والهياج. الدواء غير مشمول في سلة الخدمات الصحية. وتشارك صناديق المرضى جزئيًا في تمويل الدواء، عادةً من خلال التأمينات التكميلية.

أدوية بوصفة طبية ومكملات غذائية:

مستخلص أوراق نبات Ginkgo biloba:للجنكو بيلوبا تأثير مفيد في منظومة النواقل العصبية. في إسرائيل مسجل المستحضرEgb761 (Cerebonin)، وهو مستخلص معياري عالي الجودة من أوراق نبات Ginkgo biloba، كدواء بوصفة طبية لحالات التراجع الإدراكي لدى البالغين. المادة آمنة نسبيًا للاستخدام. أُبلغ عن ميل إلى النزف. Cerebonin غير مشمول في سلة الخدمات الصحية في إسرائيل. ويمكن شراء مكملات غذائية من نبات Ginkgo biloba من دون وصفة طبية.

فوسفاتيديل سيرين phosphatidylserine:يُسوّق في إسرائيل كمكمل غذائي. دُرس في عدة أبحاث لدى بالغين لديهم شكاوى إدراكية، ولدى أشخاص لديهم تراجع إدراكي خفيف، ولدى من شُخّصوا بالخرف. وجدت بعض الدراسات تحسنًا طفيفًا في الأداء في الاختبارات الإدراكية وفي وظائف الحياة اليومية. المادة آمنة نسبيًا للاستخدام. فوسفاتيديل سيرين غير مشمول في سلة الخدمات الصحية في إسرائيل.

حتى اليوم، لم تُختبر الفعالية السريرية لمكملات غذائية إضافية.

علاجات مخصصة تستهدف سبب المرض وتغيّر مسارهالعلاجات المعدلة للمرض

توجد أدوية مخصصة لمعالجة الأمراض المسببة للخرف في مراحل البحث.في المرحلة الحالية، فإن المستحضرات التي أثبتت فعالية سريرية مخصصة لعلاج مرض ألزهايمر.

انطلاقًا من الفرضية القائلة إن بروتين بيتا-أميلويد سام ومضر بخلايا الدماغ، طُورت أدوية مخصصة لإزالة هذا البروتين و/أو خفض تركيزه في نسيج الدماغ بآلية مناعية (أجسام مضادة لبروتين بيتا-أميلويد).

أدكانوماب . طورت الدواء شركتا Biogen وEisai.

حصل المستحضر على موافقة FDA في يونيو 2021 ضمن المسار المعجّل. أوقفت Biogen إنتاج الدواء واستخدامه في يناير 2024، وأفادت بأن وقف الإنتاج جاء بسبب مشكلات مالية. كان Aducanumab أول دواء أظهر إزالة ترسبات الأميلويد من الدماغ، وكذلك تباطؤ وتيرة التدهور الإدراكي لدى مرضى شُخّصوا بمرض ألزهايمر بدرجة شدة خفيفة. وعلى خلفية النتائج غير المتجانسة في دراسات التسجيل لم يحظ بقبول المجتمع الطبي، وكما ذُكر توقف إنتاج مستحضر Aducanumab.

ليكانيماب. طورت شركة Eisai الدواء ويُسوّق باسمليكمبي. حصل المستحضر أولًا على موافقة FDA ضمن المسار المعجّل في يناير 2023. وفي يوليو 2023 أصبح Lecanemab أول مستحضر على الإطلاق يحصل على موافقة FDA كاملة لعلاج مرض ألزهايمر بآلية إزالة ترسبات الأميلويد بواسطة أجسام مضادة. سُجل Leqembi للاستخدام في إسرائيل في يوليو 2024.لم توافق EMA (European Medicine Agency) على تسويق المستحضر في أوروبا.دُرس Lecanemab في دراسة متعددة المراكز مزدوجة التعمية شملت 1795 مريضًا شُخّصوا بمرض ألزهايمر بدرجة شدة تتمثل في تراجع إدراكي خفيف أو خرف خفيف.
أظهرت نتائج دراسة CLARITY-AD، التي استمرت 18 شهرًا، تباطؤ وتيرة التدهور الإدراكي والوظيفي لدى المرضى الذين عولجوا بـLecanemab (بنسبة 27% في المقياس الإدراكي و37% في المقياس الوظيفي). وتعادل هذه النتيجة تأخيرًا في التقدم بنحو ستة أشهر خلال أشهر الدراسة. وأظهرت دراسة فرعية فحصت تأثير Lecanemab في عبء بروتين الأميلويد في نسيج الدماغ إزالة كبيرة للبروتين السام. أُبلغ أثناء العلاج عن آثار جانبية، ارتبط معظمها بإعطاء الدواء بالتسريب، وارتبط بعضها بإزالة الأميلويد من نسيج الدماغ، بما في ذلك حالات وذمة ونزف. وتبين أن حاملي ApoE4 متماثلي الزيجوت (أي من يحملون نسختين من هذا الجين) أكثر عرضة للآثار الجانبية وللنزف الدماغي. ولتجنب الآثار الجانبية يجب إجراء فحوص MRI للدماغ قبل العلاج وأثناءه، لاكتشاف الوذمة والنزف في نسيج الدماغ ومعالجتهما وفقًا لذلك.
يمكن تلقي العلاج بـLecanemab (Leqembi) في عيادات الذاكرة في إسرائيل. العلاج غير مشمول في سلة الخدمات الصحية. ولتجنب الآثار الجانبية يجب اختيار الأشخاص الملائمين للعلاج بعناية.

دونانيماب: طورت شركة Eli Lilly الدواء ويُسوّق باسم Kisunla.في 17 يوليو 2023 نشرت Eli Lilly نتائج دراسة TRAILBLAZER-ALZ 2، التي وجدت أن علاج Donanemab لدى مرضى شُخّصوا بمرض ألزهايمر في مراحله السريرية المبكرة يقلل بصورة ذات دلالة إحصائية التدهور السريري خلال 76 أسبوعًا من العلاج.أجازت FDA الأمريكية استخدام الدواء سريريًا في يوليو 2024.

توصية:الطبيب المرخّص وحده مخول اتخاذ قرار بشأن العلاج الدوائي. يُنصح باستشارة طبيب مختص قبل اتخاذ قرار بشأن أدوية جديدة أو تجريبية.

ما ورد أعلاه ملخص فقط ولا يمكن أن يكون بديلًا عن التشخيص

أو عن اختيار العلاج الملائم بواسطة الطبيب المعالج.
تحذير! جميع الأدوية تتطلب وصفة طبية!